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中国实用内科杂志
实至名归 用者为尚
起头：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作家：侯雨桐，李譞婷，胡文立
作家单元：王人门医科大学从属北京向阳病院
本文刊登于《中国实用内科杂志》2021年第41卷第7期专题笔谈栏目基金形状：国度当然科学基金（81271309）DOI：10.19538/j.nk2021070103援用本文：侯雨桐，李譞婷，胡文立. 脑小血管病的会诊与鉴识会诊[J]. 中国实用内科杂志， 2021， 41(7): 567-570.
纲领：跟着东说念主口老龄化的加剧，脑小血管病发病率逐年高涨，严重加多了社会经济服务。出于时期妙技禁止，当今针
清野 裸舞关于脑小血管病会诊的要津还较局限。著述就此方面进行综述，以期为脑小血管病早期会诊和诊疗起到一定的帮
助。
要害词：脑小血管病；影像学；会诊
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脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）泛指脑内小的穿支动脉和小动脉（直径40～200 μm）、毛细血管及小静脉的各式病变所导致的临床、领悟、影像学及病剪发扬的空洞征。其分类主要包括推断为血管源性腔隙、新发的皮质下小梗死（recent subcortical small infarction，RSSI）、推断为血管源性的白质高信号（white matter hyperintensities of presumed vascular origin，WMH）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）、扩大的血管周围症结（enlarged perivascular spaces，EPVS）和脑萎缩（brain atrophy，BA）[1]。
跟着全球日趋老龄化，在老年东说念主口中CSVD关于天下行家卫惹业绩的影响越来越严重。是以，对CSVD进行准确的会诊以便早期搅扰就尤为抨击。常常，CSVD的会诊主要基于病史、临床发扬、神经影像学特征和遗传检测，必要时可进行病理活检。在临床症状方面，既往文件报说念CSVD会导致卒中、领悟功能拦阻、步态相配、寝息拦阻以及尿失禁等[2]。由于与很多退行性病变在临床症状方面的相似性，是以不存在特异性。在病史方面，主不雅性成分影响过多，是以代表性不彊。
除此以外，遗传检测和脑组织活检由于操作贫瘠以及资金的禁止也存在不辽远性。因此，当今临床会诊高度依赖由于CSVD导致的脑组织病变而出现的神经影像学时期。病史以及临床症状手脚提拔妙技。该文就应用于CSVD会诊的影像学标志进行综述，何况对CSVD的鉴识会诊进行探讨。
1新发的皮质下小梗死RSSI又称腔隙性梗死，约占急性缺血性脑卒中的25%，是指新发生在一条穿通小动脉范围内的梗死的神经影像学发扬。磁共振成像（MRI）上主要发扬为T1加权低信号，T2加权和磁共振成像液体衰减回转收复序列（FLAIR）高信号，其轴位最大直径为20 mm，多漫衍在内囊后肢、半卵圆中心、豆状核、丘脑前外侧、小脑幕下区域（脑干或小脑）等部位。在弥漫加权成像（DWI）上可见高信号，不错与老套性梗死灶鉴识。基底节区和内囊的病变若是大于20 mm，既往商酌以为是由几个穿透性动脉同期梗死所导致，不应归类为小的皮层下梗死。相似，前条理膜动脉梗死亦然鉴识的一个标的，可把柄其位置大多位于尾状核头何况形状多为逗号形加以鉴识[3]。
除了典型的影像学标志，流行病学分析也对RSSI的会诊起到提拔作用。商酌标明，高血压和糖尿病是动脉粥样硬化的抨击危急成分，在近期的商酌中阐述禁止血压和血糖对CSVD诊疗和卒中二级雅致有改善作用。除上述危急成分外，年岁、饮酒、臃肿、抽烟和头痛与腔隙性梗死也零丁相干。全基因组分析阐述6p25染色体上FoxF2近邻的位点与缺血性卒中风险加多也存在相干性。临床上RSSI主要发扬为腔隙性症状，导致通顺、嗅觉和共济失调等拦阻[4]。发扬为静息性梗死的RSSI亦然值得存眷的重心问题，由于其不存在临床发扬，往往被淡薄而得不到实时的诊疗。除此以外，RSSI还会出现神尽感情拦阻、血管源性轻度领悟拦阻以及实验功能媾和话挂牵功能下跌等，这些王人是值得存眷的商酌标的。
2血管源性腔隙血管源性腔隙是一个位于皮质下的圆形或椭圆形的何况与脑脊液信号访佛的信号腔，与先前穿通小动脉导致的急性小腔梗或者出血所属区域一致。MRI上可见T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR主要发扬为中心低信号，外周包绕高信号环，病灶大小为3~15 mm。在某些血管性腔隙病例中也发现，FLAIR序列未禁止中央积液腔，呈现高信号，然则在T1和T2上仍呈脑脊液样信号。影像学上腔隙应该与EPVS进行分手。腔隙与EPVS在MRI上均发扬为脑脊液样信号，何况均多发于半卵圆中心和基底节。然则两者也存在互异，诚然病理商酌标明莫得发现两者大小的隔离，然则直径小于3 mm更可能是EPVS，大于15 mm则更可能是腔梗，腔隙位于两者之间。其次，由于EPVS是伙同动脉周围的一种血管周围组织，而腔隙是血管病变的病理和发射学表征，是以腔梗的漫衍跟血管走向有一定关系[5]。此外腔隙的发源与BA和WMH相干，在影像学上也可将他们同期出现。
临床上，大多半腔隙是无症状的，只可或然通过CT或MRI查验发现。关联词，腔隙常与CSVD的其他神经影像学标志物同期发生何况与血管性领悟功能下跌和固执的发生相干，是以也应该引起可爱。
3推断为血管源性的白质高信号WMH也称为脑白质疏松、脑白质病变等，在MRI上发扬为在T2加权和FLAIR序列上的高信号，在T1加权序列上发扬为等信号或低信号。WMH早期为位于额叶和（或）枕角的小帽状病变。跟着病变加剧，WMH可蔓延到皮质下白质区并发生会通。不仅如斯，WMH还不错位于基底节区和丘脑的白质。当今还莫得建设评价WMH的金圭臬，平凡使用的视觉评重量表为Fazekas量表，以0~3分制评估脑室旁和皮层下区域的WMH。当今应用的脑白质自动检测要津通过使用图像减法，不错更精准和快速地定量脑白质病变负荷和脑白质进展。弥漫张量成像（DTI）是一种八成评估白质束完好性的时期。该时期已发现位于伙同额叶和颞叶、额叶和纹状体的白质束的挫伤与老年东说念主挂牵减退和领悟功能减退相干[4]。指示DTI不错手脚WMH早起会诊的抨击芜杂点。
WMH的危急成分包括高血压、年岁、载脂卵白Eε4等位基因突变、糖尿病、动脉粥样硬化、寝息拦阻性呼吸等[6]。血红卵白A1C和同型半胱氨酸指示动脉粥样硬化进程中的内皮功能拦阻和氧化应激是老年东说念主WMH的开拓性生物经营[7]。临床症状方面发现WMH与固执之间存在密切关系。此外，WMH如故卒中后抑郁、病笃型头痛和通顺拦阻等方面的原因[8]。在领悟方面，与CSVD的其他神经影像学标志物比较，WMH与防御、实验功能、处治速率等特定领悟限制挫伤具有更强的相干性。值得防御的是，不管是健康老年群体如故固执东说念主群，WMH的地形漫衍王人与相应的领悟和步履域下跌相干。除了血管源性WMH，还包括遗传（CADASIL、CARASIL、Fabry病等）、自身免疫（多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等）、代谢性疾病（维生素B1、B12穷乏、可逆性后部白质脑病和桥脑中央鞘融解症等）、中毒（海洛因海绵状白质脑病等）、肿瘤以及感染疾病导致的白质脑病，这些疾病在影像学上王人发扬为白质高信号，然则不错通过病史征询，临床症状蚁合和影像学分析加以鉴识。
4扩大的血管周围症结EPVS也被称为Virchow-Robin症结。是指包绕在大脑小血管之间的充满脑脊液的症结，常常直径小于2 mm，当一些原因导致脑组织缺氧时会引起血管周围症结的彭胀至2~4 mm时影像学可见。MRI上T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR发扬为低信号，直径一般小于3 mm，影像学上呈椭圆形、圆形或条状，角落光滑。EPVS不仅与腔隙，与腔隙性脑梗死也容易污染，腔隙性梗死在DWI上，急性期为高信号，慢性期为低信号，在而T2 FLAIR序列上，急性期为高信号，慢性期为低信号周围薄边高信号，而EPVS长期为低信号。EPVS好发于基底节、皮质下、脑干等部位，小脑较罕有。按部位分为基底节型、大脑半球型以及中脑型3型。按数目分为0~4级:0级=无，1级=10个，2级=10~20个，3级=21~40个，4级40个。把柄形态分为4型:单发囊型、局部簇集型、单侧为主的密集囊型和蜘蛛网型[9]。当今EPVS主要靠影像学医师通过视觉评分，不同的评估者之间可能存在互异。
危急成分方面年岁和高血压是半卵圆中心型EPVS（CSO-EPVS）和基底型EPVS（BG-EPVS）最常见的血管危急成分。其他包括性别、血红卵白升高、肾小球滤过率（eGFR）升高、卵白尿和高尿酸血症[10]。尽管CSO-EPVS和BG-EPVS的危急成分存在交流，然则不同位置也有其罕见性。CSO-PVS与大叶性CMB相干，指示大脑淀粉样血管病变是其发病机制之一。而BG-PVS与深部CMB、腔隙、动脉粥样硬化相干性更显明，指示该部位病变为高血压血管病变导致。除此以外还有商酌阐述CSO-EPVS与阿尔茨海默病相干，而BG-EPVS更容易引起血管性固执[11]。此外EPVS还会导致卒中后抑郁、多发性硬化、肌强直性养分不良等[12]。
5脑微出血CMB是脑小动脉、小静脉、毛细血管发生芜杂而引起的一种脑本色出血的典型发扬。由于血液理会家具含铁血黄素的顺磁性特点，在T2加权梯度回波和磁敏锐性加权成像（SWI）上可见卵球形低信号，但常常在CT或FLAIR、T1加权和T2加权序列上不宗旨。当今对CMB的直径仍存在着较大争议，一般为2~5 mm，最大直径可达10 mm，这个上限不错与大范围脑出血进行鉴识[13]。CMB主要位于皮质和皮质下领域或深部灰质核和深部白质。CMB的数目及漫衍通过微出血剖解评定量表（Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）和脑微出血不雅测量表（Brain Observer Micro-Bleed Scale，BOMBS）进行评估。钙化、空气和脑血管荒唐在SWI和梯度回波或像（GRE）也可呈低信号，不错通过CT、MRA、T2以及FLAIR进行分手。关于血管流空影，其在SWI不同层面上会出现移位，呈一语气性，而CMB则变现为一刹地出现和祛除。
危急成分方面，皮质CMB常见于淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）。深部CMBs常常由高血压引起。常见的血管危急成分包括年岁、男性、高血压、抽烟、高脂血症、臃肿和颈动脉内膜中层厚度等。除了旧例的血管危急成分外，CAA、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、烟雾病、心内膜炎等也与CMB相干。事实上，CMB可能莫得或唯有渺小的临床发扬，常常是或然的头MRI查验发现。关联词，即使是或然发生的CMBs也会加多非固执老年东说念主领悟功能下跌、轻度领悟损害、阿尔兹海默症（AD）和卒中事件的发生风险。此外，还有商酌发现领悟功能的损害还会跟着CMB数目加多而加剧，在视觉空间、实验功能、挂牵和抽象想维3个领悟限制方面尤为显赫，这就指示咱们CMB早期会诊并进行搅扰的抨击性[14]。
6脑萎缩脑萎缩是指由各式原因导致脑组织自己发生器质性病变导致脑体积裁减、重量平缓。CT或MRI上的主要发扬为脑室扩大、脑沟脑回增宽。脑萎缩进度的测量要津当今主要有线性测量法、面积法、目测法和容积测量这4种，其中线性测量和目测法操作方便，可用于脑萎缩的筛查，面积法测量多用于脑室显明扩大或者胼胝体体积显明蜕变的患者，而容积测量端正较为精准。耐久血管高危成分导致脑小血管忐忑或堵塞，导致血流的低灌输从而酿成对神经元不成逆性坏死，早期可出现腔隙和WMH，跟着坏死神经元数目加多演变成脑萎缩，因此腔隙与WMH是脑萎缩形成的中间进程，可被视作脑萎缩的危急成分。不同位置的脑萎缩也会导致不同的症状，举例领悟功能下跌、挂牵力减低、情怀易变、能力下跌、精神相配、通顺功能下跌等[15]。
7其他影像学妙技除了传统的MRI外，弥漫张量成像和功能磁共振成像（fMR）分别形状了大脑的结构伙同和功能伙同，并以此为基础进行脑网路的构建。既往商酌也曾发现CSVD与结构汇集连通的相干性，通过此妙技不错愈加明确病变部位[16]。除此以外应用Aβ-PET也不错手脚CMB、CSO-EPVS患者中活体脑Aβ的检测以提拔会诊[17]。
8CSVD其他标志脑血流量（CBF）减少被以为是导致WMH的发病机制之一。左右动脉自旋象征（ASL）、CT灌输成像等妙技测量脑血流量不错评估是否存在脑缺血，不错手脚会诊CSVD的波折经营，同期也有瞻望疾病发生作用[18]。脑血管响应性是脑部血管小动脉和毛细血管收缩彭胀的抨击代偿机制，主要由脑血流储备、脑结构储备、脑代谢储备及脑功能储备构成。已有商酌闪现，脑血管响应性受损是导致缺血性脑血管病病情发生及进展的抨击零丁危急成分[19]，也不错手脚CSVD的会诊经营之一。
总之，当今关于CSVD的会诊还局限于对病变晚期的影像学不雅察。更精密的影像学时期和更有代表性的瞻望经营还需要被进一步探索发现以匡助CSVD的早期会诊，以便进行早期搅扰降速疾病进展。
参考文件（略）
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